- Опубликовано: 16 Июля 2024
- Просмотров: 120
Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации
на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных
В
(наименование территориальной избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации ,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка № ________.
______________________ ____________________ .
(подпись) (дата)
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного (избирательных) участка (участков) №(№) _________________ территориальной (территориальных) избирательной (избирательных) комиссии (комиссий) _________________________________
______________________ ____________________ .
(подпись) (дата)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в резерв составов участковых комиссий даю согласие избирательной комиссии Забайкальского края и
(наименование ТИК)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Забайкальского края, регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения «_____» «____________» 19____ г. Место рождения ___________________ ,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа __________________
,
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)
место работы ,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
,
образование _________________________________________________________,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
